|
Fornavn:
(_) Odd-Harry
(_) Tor-Harry
(_) Stein-Harry
(_) Eilert-Harry
(_) Linn-Harry
(_) Børt-Harry
(_) Roy-Harry
(_) Ole-Jonny
(_) Johnny-Laila
(Kryss av i de riktige boksene)
Alder: ____
Kjønn: ____ M
_____ F _____ Vet ikke
Fødested:
(_) Soverom
(_) Fjøs
(_) Stabbur
(_) Traktor
(_) Kornåker
(_) Bygdemusum
Stilling:
(_) Fisker
(_) Bonde
(_) Fiskebonde
(_) Arbeidsledig
Samboer/kones navn:
__________________________
Forhold til samboer/kone:
(_) Søster
(_) Bror
(_) Tante
(_) Onkel
(_) Kusine
(_) Mor
(_) Far
(_) Sønn
(_) Datter
(_) Kjæledyr
Antall barn i ditt hus:
___
Antallet som er dine: ___
Mors navn: _______________________
Fars navn: _______________________
(Hvis
usikker, hopp over punktet)
Utdannelse: 0 1 2
(Sett
ring rundt den høyeste karakteren du fikk)
Har du (_) stjålet eller (_) leid
Amazonen din?
(Kryss
av i riktig boks)
Antall kjøretøy du selv eier: ___
Antallet kjøretøy du kan kjøre:
___
Antallet traktorer på gårdsplassen:
___
Antallet traktorer bak stabburet: ___
Hvor mange
hjemmebrent-apparater har du: ___
Hvor oppbevarer du dem:
(_) Traktoren
(_) Soverommet
(_) Stabburet
(_) Kjøkkenet
(_) Redskapskjulet
Når ble Amazonen din førstegangsregistrert:
196_
Har du egen kattkjepp ?
(_) Ja (_) Nei Hvis nei, vennligst forklar:
_____________________________
Aviser/blader du abonnerer på:
(_) Se & Hør
(_) Villmarksliv
(_) Nationen
(_) Bruktbilforum
(_) Jakt og fiske
Antall ganger du har sett
en UFO: ___
Antall ganger du har sett
Elvis: ___
Antall ganger du har sett Elvis
i en UFO: ___
Hvor ofte vasker du deg:
(_) Ukentlig
(_) Månedlig
(_) Forstår ikke spørsmålet
Tannfarge:
(_) Gul
(_) Brun-gul
(_) Brun
(_) Svart
(_) Tannløs
Hvilken snus bruker du:
(_) General
|