Vil du bli medlem i Støtttegruppen - så vennligst send utfylt skjema i retur som e-post eller vanlig post. Dine data er strengt fortrolige for utenforstående - men på forespørsmål vil de bli forelagt Helsetilsyn, Verdikommisjon, Riksadvokat eller Kripos. Med avkrysset NEI i siste spørsmål - vil opplysningene ikke bli lagt frem - men kun bli brukt som grunnlag for statistikk.  

 

REGISTRERINGSSKJEMA FOR OFRE ETTER FALSKE INCESTBESKYLDNINGER

(SVARENE ER STRENGT FORTROLIGE - OG UNDERLAGT TAUSHETSPLIKT !!)

 

NAVN _________________________________________________ DATO _____________________

ADRESSE __________________________________________________________________________

TELEFON __________________________ E-POST _______________________________________

1. HVEM FREMSATTE DE FALSKE BESKYLDNINGENE ?

BARNETS MOR __a BARNET ALENE __b MOREN OG BARNET SAMMEN __c

ANDRE d ____________________________________________ TIDSROM e____________________

VAR BESKYLDNINGENE EN DEL AV BARNEFORDELINGSSAKEN ? JA __f NEI __g

OPPGITTE SYMPTOMER PÅ INCEST h _________________________________________________

2. BLE DU POLITIANMELDT PÅ GRUNNLAG AV BESKYLDNINGENE ?

JA __a NEI __b HVIS JA, HVA LEDET ANMELDELSEN TIL? JUSTISMORD __c

SAKEN BLE HENLAGT AV POLITIET __d ANNET e ___________________________________

  1. VAR ANDRE OFF. INSTANSER AKTIVE I FORBINDELSE MED BESKYLDNINGENE ?

JA __a NEI __b HVIS JA, HVILKE INSTANSER ? BARNEVERN __c BARNEHAGE __d SKOLE __e RÅDGIVNINGSKONTOR __f HELSEVESEN __g

ANDRE h ______________________________________ GJORDE DISSE INSTANSENE DET VANSKELIGERE Å FORSVARE SEG MOT ANKLAGENE ? JA __i NEI __j

HVIS JA NAVN PÅ ANSVARLIG REPRESENTANT k ____________________________________

4. HAR BESKYLDNINGENE HATT SKADEVIRKNINGER PÅ DIN HELSETILSTAND ?

JA __a NEI __b HVIS JA SYKEMELDT __c SKADEVIRKNINGER, MEN IKKE

SYKEMELDT __d TYPE SKADEVIRKNINGER e _______________________________________

5. HAR BESKYLDNINGENE HATT SKADEVIRKNINGER PÅ DIN YRKESSITUASJON ?

JA __a NEI __b

HVIS JA, HVORDAN HAR DETTE VIST SEG ? BLITT ARBEIDSLEDIG __c

KVALITEN PÅ ARBEIDSPRESTASJONENE ER BLITT VESENTLIG REDUSERT __d

6. BLE DET OPPNEVNT SAKKYNDIGE PÅ GRUNNLAG AV INCESTBESKYLDNINGENE ? JA __a NEI __b HVA BLE KONKLUSJONER ? SANNE BESKYLDNINGER __c USANNE BESKYLDNINGER __d IKKE STANDPUNKT __e AVVENTER RESULTATET __f

SAKKYNDIGES NAVN g ______________________________________________________________

7. GA INCESTBESKYLDNINGENE DEG SELVMORDSTANKER ? JA __a NEI __b

8. HAR DU MOTTATT NOEN BISTAND FRA DET OFFENTLIGE FOR Å MESTRE BESKYLDNINGENE ? JA __a NEI __b HVIS JA HVILKEN c _________________________

9. ER DET VIKTIGE FORHOLD DU MENER IKKE ER TATT OPP I SPØRRESKJEMAET ?

JA __a NEI __b HVILKE c ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

10. DET ER ET VILKÅR FOR Å VÆRE FULLT MEDLEM AV STØTTEGRUPPEN - AT DU OM NØDVENDIG ER VILLIG TIL Å STÅ FREM MED FULLT NAVN

ER DU VILLIG TIL DET ? JA __a NEI __b

Registreringsgebyr : __________ Reg. signatur ___________________________

 


Tilbake til Nasjonal Støttegruppe Mot Falske Incestanklager